Intakeformulier voor reizigersvaccinatie Ben je mens en zie je dit veld , laat het dan leeg. Achternaam + voorletters Meisjes (achter)naam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Telefoonnummer werk Geboortedatum Geboorteland Reisgegevens Vertrekdatum Bestemming 1 Verblijfsduur Bestemming 2 Verblijfsduur Tussenstop 1 Verblijfsduur Tussenstop 2 Verblijfsduur Reden van de reis (zakelijk, vakantie, anders) Verblijfsomstandigheden (hotel, appartement, anders) Soort reis (groepsreis, individueel) Vaccinatiegegevens Bent u eerder gevaccineerd voor de tropen Ja Nee Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad en wanneer Bent u als kind volledig gevaccineerd Ja Nee Heeft u problemen gehad na vaccinaties Ja Nee Zo ja, welke Heeft u een (geel)vaccinatieboekje) Ja Nee Zo ja, graag meenemen. Heeft u eerder malariatabletten gehad Ja Nee Zo ja, welke
